«Давненько я не брал в руки шашек»...», приговаривал Чичиков, садясь за партию с крайне нежелательным противником.
Такую сложную эмоцию могут испытывать сегодня вирусологи, глядя в свои микроскопы; а могут и обычные люди, которых самоизоляция вынудила заниматься самолечением.
Вирус COVID-19 продолжает поражать в прямом и переносном значении этого слова.Сейчас диагноз уже звучит по-другому: Sars-cov-2, или даже Mers- cov-2( см.первую статью о коронавирусе на сайте). Соответственно, вирус проявляет новые пугающие черты:
1. Потеря обоняния(аносмия). Опыт показывает, что это следствие начального повреждения чувствительных волокон ЦНС, а не обонятельного эпителия, какпри ОРВИ. В случае аносмии надо внимательно следить за поведением человека и его реакцией на происходящее. Даже далекие от медицины люди могут отметить невнимательность, не правильные ответы на простые вопросы; или просто не адекватное поведение. Будем внимательны к этим признакам!
2. Все более часто первой жертвой внедрения ковида становятся кожные покровы. Испанские клиницисты выделили 5 главных форм и опубликовали в журнале British Journal of Dermatology.
- Акроваскулиты. Изменения на кончиках пальцев рук и ног, похожие на отморожение и быстро переходящие в пузыри и гнойники.
- Розовый лишай. Крупное розовое, плотное на ощупь пятно, вокруг которого появляются мелкие узелки с шелушением.
- Кореподобная сыпь. На лице появляются розовые плоские пятна одинакового размера, «в горошек», которые быстро спускаются вниз, покрывая все тело. Клиника весьма напоминает корь, что может отвлечь внимание от Ковида.
- Токсидермия. Ее отличает многообразие повреждений кожи, иногда слизистых в виде пятен, волдырей, пузырьков, трещин, как при сухой экземе; или даже гноящихся акне, узелков; общее состояние тяжелое.
- Крапивница. Любая сыпь, как правило, сопровождается температурой и зудом, поэтому может увести в сторону от правильного диагноза. Но как респираторный вирус попал на кожу? Об этом мы писали в первой статье. А сегодня кожные формы еще раз подтверждает необходимость смены «уличной» одежды, которую сразу по возвращении надо выстирать(пропарить, прогладить, пропылесосить), и сменить на домашнюю!
3.Вслед за кожей поражаются более глубокие ее слои, где залегает разветвленная капиллярная сеть.
4.Стремительно меняется реология крови- повышается свертываемость, образуются мельчайшие тромбы, нарастает риск тромбозов глубоких вен, ТЭЛА, инфаркта миокарда, инсульта. Знать свою гемостазиограмму (АЧТВ, ПИ, Фибриноген, D-димер) всегда полезно, а при ковиде жизненно важно. Поэтому сейчас люди запасаются антикоагулянтами, не всегда понимая, зачем. «Все покупают»!
Но введение в протоколы лечения низко-молекулярных гепаринов признано необходимым при Ковид( см.ниже)
5.В июньских/июльских ковидах отмечается некая странность. Есть клиника, нет подтверждающих анализов. Нет клиники, но случайная рентгенограмма отражает значительную степень поражения легких. Это обозначает, что стал чаще бессимптомный, наиболее коварный вариант течения.
Вот почему, невзирая на принятые меры, появляются все новые заболевшие, число которых пока нарастает по экспоненте. А ведь всего 4-5 недель назад бессимптомный ковид был поводом для шуток... И вот почему сейчас надо ужесточить требования к персональной защите. Особенное значение в выявлении бессимптомного Ковида имеет КТ, или даже КТ с контрастом. МРТ не информативно! Если это невозможно, надо опереться хотя бы на рентгенограмму, или УЗИ.
Допустим, на КТ признаков Ковид не было. Но пневмония может развиться и после КТ, а повторная лучевая нагрузка НЕ рекомендуется даже здоровым людям. И здесь тоже надо прибегнуть к УЗИ. Из клинических признаков бессимптомного ковида надо ориентироваться на внезапную резкую слабость среди полного здоровья, и профузный (обильный) пот. К сожалению, это часто списывают на жару, духоту, упуская драгоценное время.
В июне 20 года US FDA Food and Drug Administration (Food and Drug Administration) опубликовало разъяснения в отношении Ложноотрицательного и ложноположительного результата теста на коронавирус.
Вопрос: Существует ли различие между частотой ложноотрицательных результатов теста у бессимптомных пациентов по сравнению с симптомными?
Ответ:Вероятнее всего, большее число ложноотрицательных результатов отмечается у асимптомных пациентов с коронавирусной инфекцией. Однако на данный момент не было выполнено крупных исследований, оценивших различия между группами (в том числе, необходимо проанализировать сероконверсию и провести тесты ПЦР). ...бессимптомные пациенты могут выделять вирус в высоких титрах. В настоящее время проводятся долгосрочные серологические исследования.
Исследования, выполненные в домах престарелых и круизных лайнерах показали, что значительное количество пациентов имели вирус, выделенный за 6 дней до появления симптомов.
Позволяют ли доступные тесты различать SARS-CoV-2 и другие коронавирусы?
Ответ(Источник: Eugenia Yun. COVID Testing FAQ, From Reinfection to Persistentsitives. Medscape. June 10, 2020.)
«Доступные мультипанели тестов ПЦР на респираторные вирусы НЕ определяют SARS-CoV-2.
Причинами ложноположительных результатов являются перекрестная реактивность с другими коронавирусами, образование антител из-за других механизмов или низкая точность теста. «Тест на ПЦР SARS-CoV-2 НЕ позволяет определить наличие других коронавирусов (HCoV-OC43, HCoV-229E, HCoV-NL63 и HCoV-HKU1) или MERS-CoV.
Многие пострадавшие страны испытывают новые средства диагностики, тест-системы. И, к чести Новосибирцев, 75% существующих тест-систем созданы в наукограде Кольцово.
Наше драматическое время способствует накоплению опыта лечения, обмену опытом между странами, мягко говоря, не дружественными. И почти каждая уважающая себя клиника имеет свои схемы терапии, свои протоколы.
Выбор протокола диктует исключительно степень тяжесть заболевания.
1. При легком течении температура менее 38; слабость, потливость и боли в горле слабо выражены, одышка отсутствует.
2. Ковид средней тяжести: температура более 38, ЧДД более 22, одышка при легкой нагрузке, типичные изменения на КТ с площадью поражения легких до 20%
3. Тяжелое течение: одышка в покое, чдд более 30, признаки сердечной недостаточности(отеки,снижение диуреза, снижение АД и тахикардия); легкие поражены на 40 и более %. Признаки энцефалопатии в виде невнимательности, не правильных ответов на простые вопросы; не адекватного поведения,или возбуждения, даже агрессии. Стал чаще делирий - возбуждение со спутанностью сознания, как у пьяных. Это уже признаки токсической энцефалопатии.
4. Крайне тяжелое течение: характеризуется респираторным дистрессом, протекающим, как сепсис с фатальным отказом органов и систем. Примерно в 50 % случаев к ОРДС приводит Цитокиновый шторм. Так назван комплекс опасных симптомов, когда крайнее напряжение иммунитета приводит к его падению. Основные иммунные реакции становятся неуправляемыми, не поддаются терапии. И это можно сравнить с аварией ядерного реактора в миниатюре.
На фоне гиперкоагуляции может возникнуть ее антпод, ДВС -синдром. Кровь теряет свойства свертываться и буквально сочится через кожу.
Симптомы подозрительные на Цитокиновый шторм. Лихорадка выше 38 градусов не снимается ни одним из известных средств.
В течение суток происходит падение в 1,5-2 раза числа лейкоцитов. Из них абсолютное число лимфоцитов снижается критично. Падают уровни тромбоцитов, фибриногена, насыщения крови кислородом. Но в это же время нарастают уровни разрушительных ферментов-киназ; АСТ, Ферритина, СРБ. Успешным вариантом лечения на сегодня являются препараты генно-инженерной биологии, блокирующие киназы (тоцилизумаб,канакинумаб и др.)
Любое лечение в первую очередь направлено на Причину. Поэтому потребуются противовирусные препараты, и для России стартовым препаратом пока остается Ингаверин, Рибоверин (см. первую статью на сайте)
Как известно, ружье, висящее на стене в первом акте пьесы, обязательно выстрелит.
1. «Выстрелили» антималярийные препараты (гидроксихлорохины), традиционно снижавшие гиперлихорадку и интоксикацию при малярии!
Более 93 000 пациентов с тяжелым Ковид убедились в этом - быстрое снижение температуры, интоксикации, протекание без осложнений. Результаты были доложены ВОЗ, которая благословила крупное исследование. Но выяснилось, что эти препараты провоцируют (особенно в комбинации с Азитромицином) опасные желудочковые аритмии. И сейчас просто так, сидя дома на диване, их применять нельзя.
Будьте осторожны с Плаквенилом, Акрихином, Делагилом, Хиноцидом!
2.В свое время ВИЧ лечили препаратом Алувия(комбинация Лопинавира и Ритонавира, упомянутые в первой статье о Короне).
Она оказалась успешной и при тяжелом Ковид.
3.Но самым успешным оказалось раннее назначение (не дожидаясь ухудшения) комбинации Алувии, Рибаверина и интерферона beta-1b .
Пациентов отобрали в отношении 2:1 в группу 14-дневной комбинированной терапии (лопинавир 400 мг и ритонавир 100 мг каждые 12 часов, рибавирин 400 мг каждые 12 часов и 3 дозы интерферона beta-1b 8 млн МЕ) (основная группа) или 14 дней лопинавира 400 мг и ритонавира 100 мг каждые 12 часов (контрольная группа). В контрольной группе время достижения отрицательного ПЦР составило 12 дней, в опытной- 7 дней.
4.Создан мощный противовирусный препарат для внутривенного введения, Ремдесевир.
Ремдесивир сравнивали с плацебо в исследовании Adaptive COVID-19 Treatment Trial (ACTT) с включением 1063 пациентов:
«У больных, получавших ремдесивир время до выздоровления было на 31% короче, чем на фоне плацебо (критерий: пациенты, чувствовали себя достаточно хорошо, чтобы быть выписанными из больницы или вернуться к привычному уровню активности). Различия между группами достигли статистической значимости (p<0.001). Среднее время до выздоровления составило 11 дней для пациентов, получавших ремдесивир, по сравнению с 15 днями для пациентов, получавших плацебо.
В исследовании также были получены положительные результаты по выживаемости на фоне ремдесивира: смертность в группе ремдесивира составила 8%, в группе плацебо – 11,6% (p=0.059)»
Близким аналогом Ремдесевира является Российский Авифавир в таблетках.
4.Китай давно использует и сейчас предложил России антивирусный растительный комплекс в капсулах Ляньхуа Цинвень.
5.Переливание антиковидной плазмы (кровь успешно переболевшего человека).
Метод основан на пассивной иммунизации (введение готовых, а не выработанных самостоятельно антител), Естественно, что показания и противопоказания очень строгие, но метод может решить проблему профилактики и лечения одновременно.
6.Препараты гормонов коры надпочечников в виде Метилпреднизолона и Дексаметазона выручают при среднем и тяжелом Ковиде.
Здесь названы самые эффективные и безопасные антивирусные средства. В реальности их количество огромно, но выбор подскажет участковый врач, помощью которого пренебрегать нельзя.
Любое заболевание имеет свои особенности течения, которые называются Патогенез. Важнейшую роль при при Ковиде играет правильное патогенетическое лечение, от которого зависит исход.
Понадобятся Антибиотики, антикоагулянты ,витамин Д, Витамин С, противокашлевые препараты. Муколитики. Противоотечные средства.
Многое приходится менять на ходу, приспосабливаясь к казусам Сарс,или Мерс.
Поэтому существует негласное решение использовать некоторые ЛС за рамками их прямого назначения. Как те же антималярийные. На современном языке это называется лайф хак, на обычном русском «рацпредложение», а на медицинском «off label» (вне этикетки).
К таким лайф хакам можно отнести использование антиферментного Апротинина (Гордокса), который применяется в интенсивной терапии острых панкреатитов и только внутривенно. При ковидной пневмонии надо предотвратить фиброз- быстро растворить коллаген, подать порошок прямо в очаг. Остроумные анестезиологи предложили разводить Гордокс физраствором и использовать ингаляционно, через домашний небулайзер.
А вот еще два «off label»
-Колхицин.
Какую роль играет при ковидных пневмониях яд, который традиционно применяется при опухолях, тяжелой подагре?
Колхицин, помимо прямого выведения микрокристаллов мочевой кислоты из тканей, снижает движение лейкоцитов в очаге воспаления, угнетает фагоцитоз; снижает образование амилоидных фибрил (тот же коллаген), и препятствует развитию амилоидоза и фиброза!
Компания AstraZeneca предприняла попытку использовать противоопухолевый препарат -Калкенс (акалабрутиниб) у пациентов с тяжелой коронавирусной болезнью, чтобы противостоять цитокиновому шторму.
Вот так выглядит наиболее внятный Протокол (схема) Медицинского центра МГУ. Базовая схема лечения Ковид легкой и средней степени тяжести( амбулаторно):
1.Бромгексин 8 мг 4 раза в день
2.Верошпирон (Спиронолктон)-50 мг 1 раз в день (калий сберегающий диуретик для профилактики отечного синдрома)
3.Ривароксабан (Ксарелто), антикоагулянт. Прием 10 мг 1 раз день утром.
4.Дипиридамол-антикоагулянт, иммуномодулятор для профилактики сосудистых катастроф в кардиологии. А теперь и при Ковиде.
-Прием по 75 мг 1 раз в день.
К базовой схеме смело можно добавить муколитики- АСС, Мукалтин; а цетрария прямо сама просится!
При ухудшении состояния к этой терапии подключаются тяжелая артиллерия (антиферментные препараты, гормоны коры надпочечников)
-преднизолон в дозе 0,5 мг/кг веса 2 раза в день внутрь
-Колхицин 1 мг 1 раз в день в течение 3 дней внутрь
-Руксолитиниба фосфат.Таблетки 5 мг 2 раза в день.
-Тоцилизумаб, или Канакинумаб- в/венно.
Что же ожидает госпитализированных пациентов?
В Мае 2020 в Китае создана Клиническая шкала, позволяющая определить прогноз у пациентов, госпитализированных с COVID-19.
Из 72 потенциальных параметров были выбраны 10 показателей, которые доказано определяли исход:
рентгенологические изменения (отношение шансов (ОШ), 3,39; 95% доверительный интервал (ДИ), 2,14-5,38)
возраст (ОШ, 1,03; 95% ДИ, 1.01-1.05)
кровохарканье (ОШ, 4,53; 95% ДИ, 1,36-15,15)
одышка (ОШ, 1,88; 95% ДИ, 1,18-3,01)
бессознательное состояние (ОШ, 4,71; 95% ДИ, 1,39-15,98),
число коморбидных ( сопутствующих) патологий (ОШ, 1,60; 95% ДИ, 1,27-2,00)
указание в анамнезе на рак (ОШ, 4,07; 95% ДИ, 1,23-13,43)
отношение нейтрофилы/лимфоциты (0-80) (ОШ, 1,06; 95% ДИ, 1,02-1,10)
уровень лактатдегидрогеназы (0-1500 Ед/л) (ОШ, 1,002; 95% ДИ, 1,001-1,004)
уровень прямого билирубина (0-24 мкмоль/л) (ОШ, 1,15; 95% ДИ, 1,06-1,24).
Будьте здоровы!